Artigo

Tabagismo

Passivo

Alberto José de Araújo

Pneumologista, Médico do Trabalho e de Saúde Pública
Mestre em Ciências em Engenharia de Produção – COPPE/UFRJ.
Fellow in Environmental & Occupational Medicine – Mount Sinai School of Medicine – NY.
Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo – NETT – Instituto de Doenças do Tórax. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Centro de Referência em Pneumopatias Ocupacionais. Serviço de Pneumologia. Hospital Universitário Pedro Ernesto. Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Membro da Comissão de Tabagismo da SBPT, SOPTERJ, ALAT, ATS e ACT-br.

Apresentação

O tabagismo passivo é definido como a exposição involuntária de pessoas não fumantes às substâncias produzidas pela combustão do tabaco em ambientes fechados. O tabagismo passivo ou second-hand smoking é atualmente considerado como a 3ª causa de morte evitável nos países desenvolvidos, ficando atrás apenas do tabagismo ativo e do alcoolismo. (1) A poluição tabágica ambiental – PTA – conhecida também como environmental tobacco smoke (ETS), é reconhecida como causa direta de doenças respiratórias em crianças e adultos.
A PTA é responsável por significativa morbi-mortalidade em adultos e crianças. Estima-se que ocorram anualmente, somente nos EUA, 3 mil óbitos por câncer de pulmão e 53 mil óbitos por coronariopatias, em fumantes passivos, segundo a Agência de Proteção Ambiental (EPA) e a Associação Americana do Coração. Além disso, a PTA provoca distúrbios respiratórios significativos em adultos não fumantes, incluindo redução da função pulmonar, tosse e desconforto torácico. (2) (3)Segundo dados da OMS, 700 milhões de crianças são expostas involuntariamente à fumaça do tabaco, principalmente no ambiente de casa. Isto equivale a dizer que de cada 2 crianças, uma é vítima do tabagismo passivo. Nos lactentes e pré-escolares há um aumento do risco das infecções respiratórias agudas das vias aéreas inferiores (IRA), tais como pneumonia e bronquite, além de otite média e asma. As crianças expostas a PTA podem também apresentar má desempenho escolar, distúrbios cognitivos e neurocomportamentais, e podem padecer de doenças cardiovasculares na vida adulta (WHO, 2001). (4)
Estima-se que a PTA seja responsável por até 300 mil casos de IRA, a cada ano, nos EUA, em crianças menores de 18 meses. A PTA também se associa com o aumento da severidade da asma na infância; estima-se que cerca de duzentas mil a um milhão de crianças tenham as suas crises de asma agravadas pela PTA.
Finalmente, a PTA é um fator de risco para indução de novos casos de asma em crianças nas quais a condição não estava previamente diagnosticada.
As evidências disponíveis sobre os efeitos nocivos à saúde do tabagismo ativo e pela exposição à PTA são a base científica para a implantação das políticas aprovadas na Convenção Quadro para o Controle do Tabaco, como por exemplo, as políticas para garantir os ambientes livres de tabaco (WHO, 2003). (6)
Os custos sociais e econômicos para tratar as doenças relacionadas ao tabaco são incomensuráveis. Segundo a Sociedade Americana de Atuárias (2005), o custo com cuidados médicos e com a morbi-mortalidade decorrente da exposição à PTA é cerca de 10 bilhões de dólares anuais, sendo metade por custos médicos diretos e a outra parte devido a custos indiretos, tais como absenteísmo e invalidez. (7)
Neste capítulo pretendemos abordar um panorama sobre os conhecimentos atuais acerca dos riscos de expor-se à fumaça ambiental do tabaco, e que alcança os fumantes ativos, jovens e adultos, como também aqueles relacionados aos fumantes passivos: fetos, bebês, crianças, adolescentes e adultos.
O médico, independente da especialidade, precisa conhecer as evidências e identificar as doenças relacionadas à PTA, por exemplo, o pediatra ao diagnosticar otite média de repetição em criança, com provável relação com o tabagismo passivo, poderá aproveitar a oportunidade para encorajar a mãe e ou pai fumante, a buscar ajuda terapêutica para deixar de fumar.
Além disso, o médico é um formador de opinião, e como tal, deve orientar quanto à prevenção do tabagismo passivo com a adoção de um ambiente livre do tabaco em casa, nos serviços de saúde, nas escolas, locais de trabalho e demais espaços públicos fechados. A divulgação das informações sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, é o instrumento que dispomos para alertar os pacientes e a conscientizar a sociedade, em geral, no enfrentamento desta pandemia do tabagismo, que representa um desafio cotidiano pela preservação e cuidado com a vida humana.

Antecedentes
Os reflexos do tabagismo passivo sobre a saúde têm uma história muito mais recente do que a do tabagismo ativo. Até a algum tempo, o ato de fumar era aceito como comportamento social. Mas, atualmente a pressão social coloca em xeque o que antes era tido como a liberdade do fumante propalada pela mídia enganosa das indústrias tabaqueiras pelo incontestável direito de respirar ar puro, livre da fumaça do tabaco. Tal mudança de paradigma só está sendo possível pelo conhecimento científico acumulado sobre os riscos da fumaça inalada por não fumantes.
Após quase um século decorrido da grande massificação do consumo do tabaco, – um dos produtos mais globalizados do planeta – os seus efeitos devastadores sobre as vidas humanas vêm superando em muitos, aqueles produzidos pelas catástrofes naturais, acidentes de trânsito, violência e doenças infecciosas. (8)
As primeiras citações sobre os efeitos do tabaco para a saúde vêm dos anos trinta, quando o professor Raymond Pearl (1938) mostrou que os fumantes não viviam tanto como os não fumantes (dados confirmados por Doll & Peto, em 2004) e, no ano seguinte por Ochsner e DeBakey (1939) que reivindicaram pela primeira vez o papel do tabaco como protagonista do câncer de pulmão. (9)
Anteriormente, os casos de tabagismo passivo eram apresentados de forma anedótica. A Alemanha foi precursora, nos tenebrosos tempos do III Reich, de campanha proibindo fumar em público. Fritz Lickint, em 1939, foi o primeiro a empregar o termo tabagismo passivo em livro publicado sobre o hábito de fumar.
Os primeiros estudos epidemiológicos sobre o tabagismo eram direcionados ao exame dos padrões de ocorrência de doenças, em particular o aumento do câncer pulmonar, das coronariopatias, do infarto e da doença pulmonar obstrutiva crônica. Até meados do século 20, o tabagismo era apenas uma das causas postuladas para estas doenças, época em que eram considerados outros prováveis fatores causais.
Porém, Doll e Hill (1954), ao realizarem o pioneiro estudo de caso-controle de câncer pulmonar com 40 mil médicos ingleses, valorizaram igualmente o hábito de fumar e a poluição do ar como sendo causas não excludentes de adoecimento. Eles estimaram o coeficiente de mortalidade em relação com o tabagismo. O seguimento periódico desta coorte vem se mantendo desde 1951, e os resultados que correspondem aos primeiros 40 anos têm sido apresentados. (10)
Os estudos que apontam o tabagismo, como causador de múltiplas patologias, são considerados como um das grandes conquistas das pesquisas epidemiológicas. Eles estimularam os estudos experimentais acerca dos mecanismos mediante os quais o tabagismo causa doenças, incluindo as provocadas pelo tabagismo passivo.
Ao final dos anos sessenta, foram publicados os primeiros estudos sobre o tabagismo passivo, destacando-se os realizados por P. Cameron (1967) e J. Colley & W. Holland (1974). As pesquisas iniciais eram focadas no tabagismo dos pais e na ocorrência de IRA em crianças, incluindo estudos da função pulmonar e dos sintomas respiratórios nas crianças. Os primeiros estudos consistentes relacionando o tabagismo passivo com o câncer de pulmão em não fumantes foram publicados por Hirayama e Trichopoulos, em 1981. (11) (12)
Cinco anos mais tarde, a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, 1986) concluiu que havia evidência suficiente de que o tabagismo passivo causava câncer de pulmão em não fumantes. À mesma conclusão, chegaram o Surgeon General e o Nacional Research Council, dos EUA (1986), ao revisarem as evidências relativas à saúde das crianças e o tabagismo passivo. (13)
A partir daí, o tabagismo passivo vem sendo tratado como maior visibilidade, com numerosos estudos demonstrando novos efeitos da exposição involuntária a PTA, incluindo o aumento do risco para coronariopatia. (14)

Exposição à Fumaça do Tabaco Ambiental

A fumaça dos cigarros é uma complexa mistura com cerca de 4.700 substâncias tóxicas, geradas durante a queima e inalação dos produtos derivados do tabaco. A fumaça inalada pelo fumante corresponde a 25% do total, denominada corrente primária ou principal (CP). Os 75% restantes, resultam da combustão passiva entre as tragadas, passando ao ambiente na corrente secundária (CS).
Neste sentido, a fumaça do tabaco ambiental ou poluição tabágica ambiental – PTA – se constitui, de fato, em uma mistura do que se origina da CS e do que é exalado da CP pelo fumante. Ainda que, em ambas, se tenha demonstrado a presença de produtos tóxicos para a saúde, os estudos recentes têm revelado que a concentração de determinadas substâncias tóxicas é superior na CS, que assim trazem mais prejuízos ao fumante passivo, tal como demonstra a Tabela 1. Felizmente, estas substâncias tóxicas estão diluídas em um grande volume de ar.
Os quase 5.000 produtos químicos presentes na fumaça do tabaco no ambiente, incluem agentes tóxicos sistêmicos e irritantes tais como dióxido de enxofre e cianeto de hidrogênio; carcinogênicos e mutagênicos tais como o benzopireno, formaldeído e 4-aminobifenila; e agentes tóxicos para o sistema reprodutivo como a nicotina, monóxido de carbono e o cádmio, conforme mostra a Tabela 2.
A maioria dos constituintes da PTA tem sido identificada como perigosa para a saúde por agências internacionais em diversos países. Em estudo recente realizado na Alemanha com o propósito de conhecer as principais fontes de exposição pessoal a compostos orgânicos voláteis, a PTA aparece como o mais importante determinante de exposição ao benzeno. (15)
Até o momento, mais de 50 compostos presentes na fumaça do tabaco já foram identificados como carcinogênicos e outros seis foram classificados como tóxicos para o sistema reprodutivo, pela IARC (2002), conforme o Quadro I .
A presença da fumaça do tabaco nas casas, locais de trabalho, dentro dos carros ou em ambientes de lazer condiciona a existência dos fumantes passivos. Ainda que se calcule que os adultos não fumantes expostos a PTA inalem, em média, 1% da fumaça que chega a um fumante, a concentração das substâncias tóxicas da CS no meio ambiente está condicionada por diversos fatores, como o número de fumantes ativos e a intensidade de seu consumo e, as dimensões físicas e a ventilação do local. A Tabela 3 projeta um número de cigarros “fumados” passivamente de acordo com o tempo de permanência e o local.
Sem dúvida, uma avaliação correta da magnitude da exposição à fumaça do tabaco é fundamental para quantificar os riscos associados e para planejar as estratégias de prevenção. No Quadro II podemos ver as fontes de poluição tabágica ambiental e o percentual estimado de indivíduos expostos.
A avaliação da exposição é um fator crítico nas investigações epidemiológicas sobre os impactos da PTA no estado de saúde, e na efetividade das estratégias adotadas para reduzir a exposição. A exposição pode ser mensurada através das concentrações dos constituintes da PTA no ar ambiente interno, por inquéritos ou questionários, ou ainda, diretamente com o uso de monitores pessoais de monóxido de carbono (monoxímetros) ou, dos biomarcadores no sangue, como as dosagens de cotinina na urina, sangue ou saliva ou de carboxihemoglobina no sangue.
Considera-se que a nicotina e seu metabólito (cotinina) sejam os mais sensíveis e específicos marcadores biológicos da exposição à fumaça do tabaco, podendo ser detectada em amostras de sangue, saliva e urina. A cotinina tem uma meia vida de 15-40h nos adultos, e de 37-160h nas crianças, podendo ser eliminada na urina até vários dias após exposição à fumaça do tabaco
A cotinina oferece uma boa correlação com o número de cigarros fumados, tal como se pode observar na Tabela 4, que reflete as concentrações de cotinina no plasma e na urina, nos fumantes ativos e passivos, e nos não fumantes. Um dos fatores de restrição é o custo elevado deste exame em nosso meio.
O monoxímetro portátil avalia a concentração de monóxido de carbono (CO) no ar expirado, é um método não invasivo, permite uma mensuração rápida, em poucos segundos. Em geral, o nível de CO, expresso ppm (partículas por milhão), se correlaciona bem com o teor de carboxihemoglobina. O ponto de corte do teste para normalidade é até 6 ppm.
O Gráfico 1 ilustra o efeito do tabagismo passivo na concentração de CO após 30 minutos de exposição à fumaça do tabaco. Uma das limitações do seu uso rotineiro é o custo ainda elevado do equipamento. Existem vantagens e desvantagens no uso das técnicas para medir a exposição a PTA, que devem ser pesadas na interpretação dos resultados.
Estudos sobre a confiabilidade das respostas do questionário apontam que a informação qualitativa é geralmente confiável, já a informação quantitativa pode não ser. As pessoas geralmente desconhecem sua exposição a PTA, particularmente fora de casa. Em estudos usando ambos, marcadores biológicos e questionários, a prevalência da exposição foi mais alta quando foram utilizados apenas marcadores biológicos. (17)

Fisiopatologia

A exposição à PTA afeta a fisiologia respiratória, os sintomas dependem do sítio anatômico afetado e do mecanismo específico que predomina. A resposta fisiológica a PTA, em geral, é a mesma que ocorre com o fumante ativo, porém, com menor efeito, incluindo aumento da produção de muco; redução do movimento, da freqüência de batimentos ciliares e do transporte muco-ciliar; aumento de leucócitos e dos movimentos para o lúmen das vias aéreas; aumento da permeabilidade aos alergenos associada ao aumento dos níveis de IgE total e específica, e eosinofilia.
O tabagismo se associa com mudanças estruturais nas vias aéreas e no parênquima pulmonar, levando a hiperplasia das glândulas das mucosas. Essas mudanças têm ocorrido na elasticidade e compliância pulmonar, e incluem predisposição para o enfisema centrilobular em adultos.
Em bebês de mães fumantes com 15 dias de vida, tem sido observado aumento da compliância pulmonar. Isto pode nos levar a concluir que a exposição aos produtos do tabaco afeta negativamente as propriedades elásticas do pulmão fetal porque apenas 2 semanas não seria suficiente para que tal efeito viesse a ocorrer.

Epidemiologia
Freqüência

Para termos uma idéia do quanto os indivíduos estão expostos a PTA, nos EUA foram analisados os nív eis de cotinina urinária – marcador biológico de exposição recente ao tabaco – a qual foi encontrada em 50-75% das pessoas não fumantes, confirmando que a exposição à PTA é elevada.
Aproximadamente de 9-12 milhões de crianças
Estima-se que 43% das crianças vivam em casas com, pelo menos, um fumante e que aproximadamente 80% dos adultos não fumantes que morem com algum fumante ou estejam expostos a PTA em seu local de trabalho.

Morbidade & Mortalidade

Nas doenças para as quais a PTA tem uma relação causal conhecida ou é um fator de risco conhecido, o risco atribuível à população pode ser calculado. Entre 8 mil e 26 mil casos novos de asma foram estimados, nos EUA, em crianças de mães que fumam mais de 10 cigarros/dia; porém, se considerarmos níveis mais baixos de exposição, o número de novos casos seria maior, entre 13 mil a 60 mil por ano. A exposição à PTA é o maior fator agravante em 10% dos casos de asma na infância, o que equivaleria a 200 mil casos por ano. A exposição a níveis mais baixos de PTA poderia também explicar a piora em mais de 1 milhão de casos de asma na infância.
Aproximadamente 150 mil a 300 mil casos de infecções respiratórias das vias aéreas inferiores em lactentes
Os dados variam quando a PTA se liga aos episódios de otites médias agudas ou a infecções das vias aéreas superiores, impossibilitando uma correta estimativa da freqüência desses problemas. A PTA é responsável por milhões de episódios de adoecimento agudo em crianças, a cada ano. Nenhum caso específico de determinação de mortes atribuíveis a PTA foi calculado, até o momento, à exceção daquelas relacionadas à SIDS. A Tabela 5 apresenta uma sinopse das estimativas com relação à morbi-mortalidade infantil relacionada ao tabagismo passivo.
Embora a PTA signifique a exposição a 1% da fumaça do tabaco de 1 adulto que fume 1 maço/dia, isto representa, in fact, 1/3 do risco de quem fuma 1 maço/dia. O tabagismo passivo aumenta em 30% o risco de isquemia coronariana não fatal. Os biomarcadores da inflamação, como a proteína c-reativa, homocisteína, LDC-C oxidase e fibrinogênio estão aumentados, assim como a mortalidade por ataque cardíaco. Os incêndios produzidos pelo cigarro provocam 250 mortes por ano.
Estima-se que nos EUA, 440 mil pessoas morram a cada ano por doenças relacionadas ao tabagismo ativo, e que 53 mil falecem como conseqüência da exposição passiva à fumaça do tabaco. Assim, para cada 8 pessoas que morrem devido ao tabagismo ativo, morre 1 pessoa pelo tabagismo passivo.
Se projetarmos esta relação para a nossa realidade, onde as estimativas apontam para 200 mil óbitos/ano por doenças relacionadas ao tabaco, teríamos então 25 mil óbitos por ano no Brasil provocados pelo tabagismo passivo. Estas cifras são muito superiores às de outros problemas de saúde de ampla difusão junto à opinião pública, como a SIDA, a hepatite etc., ainda que a magnitude deste problema ainda não tenha o mesmo destaque junto à opinião pública ou aos profissionais de saúde, que fumam em uma proporção ainda considerável.
O número de publicações de artigos sobre as doenças causadas pela PTA tem crescido exponencialmente nos últimos anos. Alguns destes trabalhos, porém, têm mostrado resultados, pelo menos em parte, diferentes aos obtidos em estudos prévios sobre a população adulta. Neste contexto, é preciso ter especial atenção e espírito crítico com a qualidade da informação que recebemos pelos diferentes meios, de comunicação e científicos, porque algumas empresas tabaqueiras têm patrocinado "campanhas de desinformação geral".
Exemplos dessas tentativas de manipulação ocorreram no Brasil, há alguns anos com a campanha do “fume com moderação” e dos “ambientes de convivência em hotéis” tentando minimizar os riscos associados à inalação involuntária da fumaça do tabaco, que têm sido direcionadas aos fumantes, aos trabalhadores destes ambientes e à comunidade científica. Esta influência pode ser observada em alguns artigos de revisão nos quais se rechaçam ou se minimizam os efeitos prejudiciais à saúde que advém do consumo de tabaco, seus autores, podem ter alguma relação com a indústria do tabaco.

Sexo

Os dados são limitados com respeito ao sexo e doenças pulmonares. Nos indivíduos adultos, a preponderância histórica de fumantes masculinos significa que a maioria dos estudos examinou cônjuges não fumantes, a maior parte composta por mulheres. Nenhuma diferença baseada na suscetibilidade do sexo para os efeitos da PTA foi descrita na população pediátrica. Existem evidências em alguns estudos demonstrando que o risco de doença associado à PTA é mais elevado em crianças de mulheres fumantes do que de pais fumantes, presumivelmente atribuídas a um contato mais próximo da criança com a mãe.
Se a tendência da epidemia do tabagismo ativo é concentrar-se nas mulheres e nas camadas mais pobres e com menos acesso à educação e à informação, no caso do tabagismo passivo, as desigualdades sociais podem contribuir ainda mais para elevar o número de vítimas, atingindo especialmente as mulheres e crianças.

Idade

O risco de PTA para as crianças tem uma relação inversa com a idade. As razões para este achado ainda não estão bem claras, mas pode estar relacionada a uma queda geral na freqüência das doenças, desenvolvimento da função imunológica ou da anatomia pulmonar, ou à redução do contato entre mãe e filho ao longo do tempo.

O Tabagismo Passivo nas Crianças

Se o tabagismo ativo é considerado uma doença infantil, por iniciar-se em 90% dos casos antes dos 19 anos de idade, o que dizer do tabagismo passivo infantil que se inicia ainda na fase intra-uterina. Ele deveria ser o foco principal das políticas de saúde e ações de prevenção. Dentre algumas das razões podemos citar: 1 . Nesta fase da vida o impacto é seguramente maior. 2. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos do tabagismo passivo.
3. A exposição das crianças é involuntária e compulsória, pois elas não dispõem de meios para evitá-la.
4. A exposição inicia-se, em muitos casos, ainda no ambiente intra-uterino através da mãe fumante ativa ou passiva e, persiste na fase de lactância até atingir o período da adolescência.
5. A maioria das crianças filhas de pais fumantes é exposta dentro de seu próprio lar.
6. O risco de filhos de pais fumantes se tornarem fumantes é elevado, pela imitação do modelo de comportamento e ou pelas facilidades de acesso ao tabaco.

A dimensão do problema que representa o tabagismo passivo infantil pode ser revelada com essas estatísticas preocupantes dos EUA, mas que certamente podem servir de parâmetro para nossa realidade:
27% dos lares com crianças até 6 anos de idade permitem fumar.
9-12 milhões de crianças menores de 5 anos estão expostas a PTA em casa.
38% das crianças entre 2 meses e 5 anos, já são fumantes passivas pela exposição em casa.

Se projetarmos esses dados para a população mundial, considerando que o estilo de vida americano vem influenciando a cultura e os hábitos na maioria dos países do mundo, nós iremos nos defrontar com um cenário alarmante da silenciosa epidemia do tabagismo passivo, responsável pelos danos mais precoces dos efeitos dos componentes da fumaça do tabaco, ainda no interior do útero.

Os custos sociais estimados decorrentes do tabagismo passivo na infância são elevados, também nos EUA, estimativas recentes de agências governamentais revelam que:
1 milhão de crianças tem piora da asma (custo anual de US$ 200 milhões);
700.000 – 1,6 milhões de consultas médicas somente para tratar otites;
1.900 – 2.700 mortes por síndrome da morte súbita infantil, e
150 mil – 300 mil casos / ano de bronquite e pneumonia em lactentes e pré-escolares.
Os custos derivados do tabagismo em geral consideram as doenças crônicas e agudas decorrentes do consumo de tabaco ativo, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, as doenças cardiovasculares e o câncer. Todavia, se incluirmos o custo do tabagismo passivo na infância na planilha de custos certamente este montante será muito mais elevado do que se supõe.

Efeitos à Saúde do Tabagismo Passivo na Infância

Os efeitos agudos ou crônicos do tabagismo passivo na infância se revestem de grande importância, pois antecedem em muitos anos ou décadas os efeitos gerados pelo tabagismo ativo dos próprios pais, em sua maioria ainda bem jovens quando constituem as suas famílias. Portanto, poderia até ser compreensível, embora não admissível, que os pais fumantes neguem os efeitos do seu hábito sobre a saúde de sua prole, afinal ainda não sentem ou percebem os chamados efeitos nocivos do tabaco neles próprios.
O aconselhamento dos pais é fundamental para virar a página desta história, pois as crianças são um grupo especialmente mais suscetível aos efeitos tóxicos da fumaça de tabaco ambiental, em razão de:
Os seus sistemas respiratório, imunológico e nervoso ainda estarem em fase de desenvolvimento.
A um mesmo nível de exposição à fumaça ambiental do tabaco, as crianças absorvem doses maiores do que os adultos.
Se a mãe fuma, as crianças lactentes e pré-escolares tipicamente irão ter uma exposição mais elevada pela maior proximidade que têm com a mãe.
O pai fumante já contribui desde o período de gestação ao manter a futura mãe e o feto a uma atmosfera nociva de tabaco ambiental.

Diversos estudos e relatórios apresentados por renomadas organizações e instituições internacionais, desde 1986, situam o tabagismo passivo infantil como um grave problema de saúde pública. As principais conclusões são apresentadas, em ordem cronológica, nos Quadros III a XI. Conforme podemos observar nos referidos quadros, o tabagismo passivo afeta de modo substancial o desenvolvimento da criança, comprometendo seriamente o seu progresso intelectivo e as suas funções cognitivas, além de produzir efeitos sobre o frágil e imaturo sistema imunológico e respiratório. A Tabela 4 apresenta, de uma forma sintética, os efeitos reconhecidos do tabagismo passivo para as crianças.
Existe um forte consenso internacional de que a exposição à PTA causa um elevado risco de uma variedade de efeitos adversos nas crianças, tais como infecções de repetição, exacerbação de sintomas alérgicos respiratórios e taxa aumentada de internações. A exposição à PTA e as conseqüências à saúde na infância podem também elevar o risco de efeitos adversos na vida adulta.

O Tabagismo Passivo nos Adultos

As doenças relacionadas com o tabagismo passivo nos indivíduos adultos incluem diversos aspectos, conforme demonstra o Quadro XII, que analisaremos detalhadamente, a seguir.

Doenças Respiratórias
Sintomas Respiratórios

A fumaça do tabaco contém várias sustâncias tóxicas e irritantes das vias aéreas que levam os fumantes ativos a terem sintomas respiratórios ao longo dos anos. A exposição a estes mesmos componentes da fumaça ambiental leva ao aparecimento de sintomas agudos ou crônicos em fumantes passivos.

Sintomas Agudos

A irritação ocular e o lacrimejamento são os sintomas mais referidos pelos fumantes passivos (em até 80% dos casos), porém também podemos observar irritação da mucosa nasal com manifestações de congestão, rinorréia ou crises esternutatórias, assim como irritação da orofaringe e das vias respiratórias inferiores. Os indivíduos mais suscetíveis de apresentar estes sintomas são os atópicos, portadores de doenças cardiovasculares e aqueles que usam lentes de contato. Em alguns estudos experimentais o nível de exposição à fumaça do tabaco tem sido relacionado diretamente com a magnitude do efeito irritante.

Sintomas crônicos

Diversos estudos vêm apontando o tabagismo passivo, seja no ambiente de causa ou de trabalho, como causa de sintomas respiratórios crônicos, tais como tosse, expectoração, chiados e dispnéia. Leuenberg et al. (1994) realizou um estudo transversal com 4.197 não fumantes, e encontraram um risco relativo (RR) de 1,94 para chiados; sintomas de bronquite (RR: 1,59), bronquite crônica (RR: 1,65) e dispnéia (RR: 1,45) nos não fumantes expostos a PTA. Havia uma relação inequívoca entre a magnitude dos sintomas e a intensidade da exposição à PTA. (18)
Em outros estudos, com desenho longitudinal, também se tem comprovado que o tabagismo passivo aumenta o risco dos sintomas respiratórios dispnéia e expectoração. Considerando estes resultados e a conhecida relação entre o tabagismo ativo e os sintomas respiratórios crônicos, parece provável que a exposição à PTA ocasione o surgimento de sintomas respiratórios crônicos na população adulta.

Asma Brônquica

A exposição à fumaça de tabaco ambiental é um fator de risco para o surgimento de novos casos de asma em crianças e aumenta a gravidade da doença nas crianças com asma já diagnosticada. Ainda que em menor extensão, esses achados também têm sido encontrados na população adulta.
Hu et al. (1997) encontrou uma razão de chance (Odds Ratio – OR) entre asma e o tabagismo materno igual a 1,6 e com o tabagismo paterno de 1,3. Havia também uma relação dose-resposta positiva com OR: 2,9 quando ambos os pais eram fumantes. (19) Em outro estudo, Greer et al. (1993) seguiram 3.577 adventistas por dez anos, com tinham 56 anos, em média, no início do estudo. Durante o estudo, 78 delas desenvolveram asma. A exposição à PTA no local de trabalho foi um fator significativo de risco (RR: 1,5), após o controle de outros fatores relacionados. (20)
Estes e outros estudos disponíveis na literatura sugerem uma relação de causa e efeito entre a exposição à PTA e o diagnóstico de asma na vida adulta. Ainda que o mecanismo principal de indução da asma possa ser a irritação crônica provocada por algumas das substâncias presentes na fumaça do tabaco, alguns artigos têm sugerido a implicação de mecanismos de natureza imuno-alérgica.
A partir destas fortes evidências, podemos inferir que os adultos expostos a PTA em suas casas ou locais de trabalho têm um risco de asma aumentado entre 40-60% em comparação com adultos não expostos. Entretanto, para afirmar-se definitivamente que o tabagismo passivo é causa de asma brônquica em adultos, ainda são necessários novos estudos, de preferência prospectivos.
Outros estudos têm encontrado que as pessoas com asma e expostas a PTA apresentam uma maior freqüência e exacerbação das crises asmáticas, tendo como conseqüência um maior absenteísmo e o pior desempenho nas provas espirométricas.

Dentre estes estudos destacam-se:
Jindal et al. (1994) demonstrou, em estudo de caso-controle, que os asmáticos expostos a PTA tinham um maior número de exacerbações e maior taxa de absenteísmo, assim como distúrbio ventilatório obstrutivo mais pronunciado quando comparados aos controles (FEV1%/FVC: 68,7 versus 78,4). (21)
Ostro et al. (1994) observou que a exposição à PTA, no ambiente doméstico ou de trabalho, estava associada ao aumento da tosse (RR: 1,21), da dispnéia (RR: 1,85), dos sintomas respiratórios noturnos (RR: 1,24), e na limitação nas atividades físicas (RR: 2,08). (22)
Sippel et al.(1999) seguiram 619 asmáticos adultos e concluíram que a exposição à PTA duplicava a necessidade de cuidados hospitalares. (23)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

O consumo ativo de tabaco é reconhecido como principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC. A exposição à PTA como causa de DPOC, em adultos não fumantes, tem sido objeto de diversos estudos, os quais têm mostrado resultados conflitantes em relação aos parâmetros funcionais respiratórios. (24
Neste contexto, ao que tudo indica a magnitude do dano funcional é de pouca expressão, provavelmente sem relevância fisiológica, e não se sabe com certeza se chega a ser suficiente para estabelecer o diagnóstico de DPOC. Uma provável combinação de fatores, tais como tabagismo ativo prévio, exposição ocupacional, ou poluição ambiental associada ao tabagismo passivo pode exercer um papel na piora crônica da função pulmonar nos adultos.
Para se debruçar melhor sobre o tema seria necessário dispor de estudos longitudinais realizados em populações expostas desde a infância, fase em que a PTA pode trazer mais prejuízos para o desenvolvimento pulmonar, controlando depois a exposição ocupacional e a doméstica.
Os dados disponíveis sugerem que a exposição à PTA na infância afeta o desenvolvimento broncopulmonar, levando a discretas reduções nas provas espirométricas de indivíduos expostos quando comparados aos de não expostos a PTA. Estas alterações poderiam persistir até a idade adulta.

Doenças Cardiovasculares

A fumaça do tabaco ambiental produz um efeito tóxico direto sobre o endotélio vascular, e além disso aumenta a adesão e a agregação plaquetária, acelera as lesões arterioscleróticas e aumenta o dano tissular que é produzido após um episódio isquêmico ou infarto agudo do miocárdio. Este fenômeno tem sido demonstrado em vários estudos experimentais e resulta de dano provocado pelos distintos componentes da fumaça do tabaco, dentre os quais se destacam o monóxido de carbono, a nicotina e os hidrocarbonetos aromáticos. (25) Os riscos dos fumantes passivos sofrerem doenças cardiovasculares vem sendo objeto de inúmeras pesquisas. No início dos anos 90 as cardiopatias causadas pelo tabagismo passivo foram consideradas a 3ª. causa evitável de morte nos EUA, atrás apenas do alcoolismo e do tabagismo ativo.

Dentre estes estudos, destacamos:
Steenland et al. (1996) encontraram um aumento da mortalidade por doença coronariana de 22% nos homens casados com mulheres fumantes e de 10% no caso das mulheres casadas com homens fumantes. (26)
He et al. (1997) em estudo transversal realizado com mulheres não fumantes, que haviam feito exame de coronariografia, observaram que o número de artérias estenosadas aumentava em razão diretamente proporcional com a intensidade da exposição passiva ao tabagismo do marido. (27)
Kawachi et al. (1997) em estudo de coorte com mulheres não fumantes durante 10 anos, avaliaram a relação entre tabagismo passivo e infarto do miocárdio. Ao compararem com mulheres não expostas, o risco relativo (RR) foi de 1,58 naquelas que tinham exposição ocasional, e de 1,91 nas que referiam exposição habitual ao fumo passivo em sua casa ou local de trabalho. (28)
Law et al. (1997) concluíram em seu estudo, conforme o Gráfico 2, que: “...as pessoas não fumantes se viverem com um fumante têm uma razão de chance de 30% de contrair uma doença isquêmica do coração, este é um valor surpreendentemente alto – pois representa quase metade do risco de quem fuma 20 cigarros/dia – mesmo expostas a somente 1% da fumaça que um fumante exala”. (29)
Ciruzzi et al. (1998) realizaram estudo de caso-controle sobre o tabagismo passivo em casa e o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM). Quando o esposo era fumante, a Odds Ratio (OR) era de 1,59. Houve interação do tabagismo passivo com outros fatores de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia). Eles concluíram que 14% dos casos de IAM, nos homens, e 18% nas mulheres eram atribuíveis ao tabagismo passivo. (30)
Otsuka et al. (2001) demonstraram que há uma redução da velocidade do fluxo sanguíneo coronariano, verificada logo após exposição à PTA . Grafico 3. (31)
Os estudos de meta-análise também têm trazido grandes contribuições na análise dos riscos do tabagismo passivo e manifestações cardiovasculares, dentre esses podemos citar os publicados por:
He J et al. (999) analisaram 18 trabalhos, e concluíram que os não fumantes expostos a PTA tinham um RR: 1,25 de sofrer uma coronariopatia, independente do sexo ou do local da exposição. Houve uma significativa relação dose-resposta, uma vez que as pessoas que conviviam com os fumantes mais pesados apresentavam um maior risco de sofrer a doença. (32)
Thun et al. (1999) avaliaram os resultados de 17 estudos. O RR das mulheres não fumantes, com cônjuge fumante, desenvolverem isquemia coronária foi 1,25 quando comparadas com àquelas cujos esposos não fumavam. (33)
O maior número de mortes pelo tabagismo passivo ocorre pelo excesso de risco de sofrer uma doença coronariana, uma vez que esta é uma patologia de elevada prevalência nos países desenvolvidos. Davis (1997) analisou uma amostra de norte-americanos não fumantes expostos a PTA. Encontrou um aumento de 20% para o risco de coronariopatia, um risco muito significativo que pode significar a perda de 40 mil vidas por ano, por doença isquêmica coronariana, nos EUA. (34)

É reconhecido que o tabagismo ativo constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento de acidente vascular cerebral (AVC). Também se tem comprovado que os fumantes passivos apresentam um risco significativamente elevado de sofrer o AVC do que as pessoas não expostas à PTA. Esta dramática dose-resposta não linear poderia ser explicada pelo fato de que as pequenas exposições à PTA causem um fenômeno conhecido como agregação plaquetária – e que o endotélio vascular parece ser particularmente suscetível à fumaça do tabaco.
Recentes pesquisas, como as de Pechacek e Babb (2004), têm apontado neste sentido, de que mesmo uma exposição curta, de 30 minutos à PTA, já seria suficiente para afetar as células endoteliais das artérias coronárias de não fumantes. A disfunção celular levaria a um estreitamento arterial com conseqüente redução do fluxo sanguíneo, o que aumentaria o risco dos fumantes passivos virem a sofrer um episódio de IAM, especialmente aqueles que já tivessem cardiopatia. Esses pacientes deveriam ser orientados a se manterem afastados de ambientes com poluição tabágica. (35)
T. Raupach et al. (EHJ, 2006) publicou recente estudo de revisão em que afirma que existem fortes evidências sugerindo que o tabagismo passivo é capaz de precipitar manifestações agudas de processo aterotrombótico, que pode ter um impacto negativo nos pacientes que sofrem síndromes agudas coronarianas. (36)
Esses dois últimos trabalhos trouxeram novas e perturbadoras revelações no panorama dos riscos cardiovasculares e tabagismo passivo, demonstrando, de maneira inequívoca, que um ambiente com fumaça de tabaco não é seguro para o coração saudável e representa um perigo à vida para quem já tem cardiopatia.

Câncer e Tabagismo Passivo
--Câncer de Pulmão

Na década de 80, surgiram vários artigos sugerindo associação entre a mortalidade por câncer de pulmão em fumantes passivos e o consumo de tabaco em cônjuges. Hirayama (1981) em estudo prospectivo, referido anteriormente, com duração de 14 anos, com 91.540 mulheres não fumantes, concluiu que a probabilidade de morrer por câncer de pulmão era diretamente proporcional ao número de cigarros consumidos pelos maridos, RR: 1,6 quando fumavam mais de um maço/dia, e RR: 2,08 quando fumavam menos de um maço/dia.
Os resultados de Hirayama foram precursores e confirmados pelos principais consensos internacionais. Em 1986, o Surgeon General e o National Research Council e, em 1992, a EPA, concluíram em seus relatórios que a exposição involuntária a PTA era causa de câncer de pulmão, conforme demonstra a Tabela 7.
Considerando que o diagnóstico de câncer de pulmão é menos freqüente entre os não fumantes, é recomendável analisar os estudos de meta análise, pois eles avaliam um número significativo de trabalhos publicados recentemente.
Os dois principais estudos de meta-análise sobre tabagismo passivo e câncer de pulmão foram realizados por Hackshaw et al. (1997) e Zhong et al. (2000). Os resultados foram bastante similares e estão demonstrados na Tabela 8. O risco de uma mulher não fumante que vive com um homem fumante de vir a sofrer um câncer de pulmão foi de 1,24 e 1,20, enquanto o risco de homens não fumantes que vivem com mulheres fumantes foi de 1,48 e 1,34, respectivamente, nos dados dos mesmos autores, mostrando diferenças estatisticamente significativas. (37) (38)
Lee et al. (2000) concluíram que as mulheres expostas a níveis elevados de PTA, na infância e na vida adulta, apresentavam um risco de contrair o câncer de pulmão, respectivamente, 1,8 e 2,2 vezes maior comparado ao de mulheres que nunca haviam tido exposição à PTA. A exposição na infância parece potencializar o efeito da que ocorre na vida adulta para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Neste sentido, Lee et al. estimaram que a proibição do tabaco iria proteger 37% das mulheres não fumantes de vir a sofrer câncer de pulmão. (39)
Segundo estudos de Bofetta et al. (1998) à medida que o tempo transcorre, as pessoas que param de expor-se à PTA reduzem o risco de sofrer câncer de pulmão, igualando-se ao das pessoas não expostas após 15 anos da última exposição. (40)
A fumaça do tabaco é a principal causa de câncer de pulmão em indivíduos fumantes, mesmo a baixos níveis de exposição. A fumaça ambiental contém as mesmas substâncias cancerígenas dentre elas o benzeno, e os metabólitos do tabaco têm sido encontrados no sangue de fumantes passivos (Tabela 1).
A fumaça de cigarro é uma das principais fontes não-ocupacionais de benzeno em ambientes fechados, expondo os fumantes a concentrações médias de 55µg de benzeno por cigarro. A exposição ao benzeno é proporcional à intensidade da exposição à fumaça do tabaco. Cerca de 40% da exposição diária ao benzeno da população não fumante pode ser atribuída ao ar exterior, enquanto os 60% restantes se devem a atividades em ambientes fechados pela presença da fumaça do cigarro, a qual representa 50% desta exposição. Segundo Crump (1995) os níveis de benzeno alcançam, em média, 3,4 ppb (partículas por bilhão) no ar interior de residências de fumantes e 2,2 ppb entre as moradias de não-fumantes. (41)
s evidências científicas indicam, a partir do clássico estudo de Hirayama, que a exposição involuntária a PTA aumenta o risco de câncer de pulmão. (11) Este aumento de risco é moderado, e não pode ser atribuído a fatores de confundimento potencialmente existentes nos diferentes estudos. Em 1999, Leonard e Sachs revisando as evidências disponíveis na literatura concluíram que a ligação entre exposição à PTA e o câncer de pulmão é inequívoca, e que não poderia ser atribuída a outros fatores. (42)

--Câncer em outros sítios

Em relação a outros tipos de câncer e a eventual associação com o tabagismo passivo, as informações atualmente disponíveis ainda são escassas. Alguns autores, no entanto, sugerem uma relação entre exposição à PTA e o surgimento de câncer de células escamosas de cabeça e pescoço, de seios maxilares ou nasofaringe.
Slattery et al.(1989) e Jones et al.(1991), através de análise de dados epidemiológicos e bioquímicos sugeriram um aumento do risco de câncer de colo uterino entre as fumantes passivas. (43) (44)
Embora ainda não existam evidências para afirmar que as mulheres expostas à PTA tenham aumento do risco de sofrer um câncer de mama, alguns estudos têm encontrado forte associação entre a exposição à PTA e o desenvolvimento de câncer de mama. Johnson et al. (2000) estudaram mulheres não fumantes na pré-menopausa, encontrando associação do tabagismo passivo com elevado risco de câncer de mama (OR ajustada: 2,3); com forte dose-resposta naquelas que tinham exposição doméstica e ou ocupacional à PTA há mais de 35 anos (OR: 2,9). Nas mulheres pós-menopáusicas não fumantes, a razão de chance foi de 1,2. (45)
Morabia et al. (2000) afirmaram que as associações encontradas do tabagismo ativo e passivo com o câncer de mama são mais fortes nas mulheres com que têm o genótipo N-acetiltransferase-2. (46)
Alguns dados bioquímicos sugerem que a PTA possa ser um carcinógeno para o câncer de bexiga nos fumantes passivos, mas os limitados dados epidemiológicos nem sempre apóiam esta associação, o mesmo se aplicando aos cânceres de estômago ou de cérebro.
Novos estudos se fazem necessários, de preferência os que incluam um grande número de pacientes, para que possamos conhecer os verdadeiros riscos de desenvolver tumores distintos dos de pulmão entre os fumantes passivos.

Tabagismo Passivo e Outros Problemas de Saúde

Os fumantes passivos apresentam aumento do risco para pneumonia e infecções crônicas das vias aéreas inferiores. Em modelos com animais expostos a PTA, se tem comprovado a degeneração das células das vias respiratórias o que favorece a entrada de microorganismos e toxinas através da mucosa brônquica.
Em indivíduos imunocomprometidos, Nuorti et al. (2000) encontraram uma razão de chance para contrair pneumonia de 4,1 em relação ao tabagismo ativo e de 2,5 em relação ao tabagismo passivo após ajustar os resultados por idade, local de moradia e outros fatores de risco em modelo de regressão logística. (47)
Embora o tabagismo ativo esteja associado a uma queda na fertilidade e à menopausa precoce, os estudos realizados sobre fumantes passivos têm mostrado resultados contraditórios. Chen et al. (2000) refere uma maior taxa de dismenorréia entre as mulheres jovens expostas a PTA. (48)

Exposição ao Tabaco no Local de Trabalho

A exposição ocupacional a PTA afeta até 80% de todos os trabalhadores, o que significa um risco para a saúde. Em muitas plantas industriais, não se fuma na área de produção pelos riscos de explosão ou incêndio, porém ainda se fuma no interior de muitos escritórios e em outras áreas administrativas. Estima-se que a prevalência de fumantes, na maioria das empresas, oscile entre 18-24% da força de trabalho. A Tabela 9 mostra os níveis de nicotina no ar por setores e ambientes de trabalho.
Os trabalhadores mais expostos a PTA são os que atuam em restaurantes, hotéis, bares, boates e bingos. Nestes locais há um grande fluxo de pessoas e, muitos empresários e clientes fumantes ainda descumprem a legislação expondo os trabalhadores e a clientela não fumante a elevados níveis de PTA.
Diversos estudos têm demonstrado que esses locais apresentam elevadas taxas de material particulado em suspensão, sendo a fumaça do cigarro o principal constituinte da poluição ambiental, não é de se admirar que os funcionários apresentem problemas de saúde, principalmente respiratórios.
Além de burlar a legislação que proíbe o fumo em lugares fechados, esses locais estabelecem marcos de separação dentro do próprio ambiente entre áreas para fumantes e não fumantes, como se pudessem mudar as leis da física e da química e controlar a dispersão da fumaça ambiental com essas linhas imaginárias.
Repace et al. (1998) encontraram níveis de 197 g/m3 de material particulado suspenso em restaurantes, em um período de apenas 30 minutos, uma taxa 10 vezes acima do esperado se não houvesse poluição tabágica ambiental. (49)
A EPA estima que nos EUA morram quatro mil trabalhadores de escritórios por cardiopatia e outros 400 por câncer de pulmão, devido ao tabagismo passivo. (2) Steenland (1999) estimou em 1.710 o excesso de mortes anuais por IAM entre os trabalhadores norte-americanos não fumantes, na faixa de 35-69 anos, expostos a PTA em seu local trabalho. (50)
Zhong et al. (2000) em estudo de meta-análise, citado anteriormente, analisou a relação entre o risco de câncer de pulmão e exposição à PTA no local de trabalho. Ele encontrou um risco relativo (RR) de 1,16; sendo ainda maior no sexo masculino (RR: 1,29).
Parsons et al. (1998) encontraram o NNAL-Gluc, um metabólito carcinogênico pulmonar da 4-(metilnitrosamina)-1-(3-piridil)-1-butanona (substância presente na fumaça do tabaco) na urina de trabalhadores de saúde não fumantes, expostos à PTA. Este achado poderia explicar o aumento do risco de câncer de pulmão encontrado nos trabalhadores expostos a PTA.
Em relação às cardiopatias, Wells et al. (J Am Coll Cardiol, 1998) concluíram que existe um aumento de risco no trabalho similar ao que se encontra nas pessoas expostas a PTA em suas casas. Diversos estudos também têm demonstrado que a exposição à fumaça do tabaco induz a um aumento do estresse oxidativo nos trabalhadores, com conseqüentes danos ao organismo.
As doenças respiratórias ocupacionais comuns em nosso meio, como a silicose, asbestose e a asma ocupacional, podem ter seu curso agravado tanto pelo tabagismo ativo quanto pelo passivo. A fumaça do tabaco em ambientes industriais, abertos ou fechados, se comporta como um veículo que favorece a entrada de outros resíduos, partículas, vapores e gases no trato respiratório dos trabalhadores.
Em atividades com exposição a metais pesados (chumbo, cádmio, níquel) ou a produtos químicos (pesticidas e solventes), o hábito de fumar ajuda a carrear estas substâncias para a cavidade oral. Além disso, as complexas interações químicas produzidas pela combustão do tabaco também podem interferir na toxicocinética e toxicodinâmica de outras substâncias presentes no processo de trabalho.
Nenhuma empresa, qualquer que seja seu ramo, conseguiria produzir a infinidade de resíduos particulados e gases que se encontram na ponta de um cigarro aceso ou expirado pelo fumante, próximo de 5 mil substâncias.
As políticas por um ambiente de trabalho livre do tabaco geram um impacto positivo no tabagismo ativo e passivo, devem ser o passo inicial para a prevenção dos males do tabaco em quem não fuma.
Em relação ao cumprimento da legislação, especialmente após a aprovação e ratificação da Convenção Quadro de Controle do Tabagismo, tem havido uma progressiva conscientização dos consumidores em relação aos direitos dos trabalhadores respirarem ar livre da fumaça do tabaco.
Entretanto, a mídia ainda tem focado mais os clientes, valorizando pouco o fato de que os empregados são os que efetivamente apresentam um maior risco de sofrer danos à saúde, pela exposição contínua em ambiente fechado, o que agrava os riscos. Enquanto passam horas a fio servindo com presteza seus clientes, com iguarias e gentilezas, recebem doses maléficas e elevadas da fumaça do tabaco.
O tabagismo passivo não se revela um bom negócio para as empresas pois acrescenta custos com licenças para tratamento de saúde, aumenta o nível de absenteísmo, degrada as relações profissionais, além dos riscos de sinistro. McGhee et al. (2000) encontraram uma forte associação entre o tempo de exposição dos trabalhadores do sexo masculino a PTA no trabalho e a utilização dos serviços de saúde e tempo de trabalho perdido.

Ambiente Livre de Tabaco: prevenindo o tabagismo passivo

A melhor receita para não sofrer os riscos do tabagismo ativo é não entrar no ritual de iniciação do hábito tabágico, ou seja, evitar a experimentação que leva à tolerância e à dependência. O caminho mais curto para ficar dependente da nicotina é seguir fumando, o caminho mais longo e mais seguro é procurar ajuda terapêutica.
A melhor orientação para não vir a padecer dos males do tabagismo passivo é evitar ambientes com poluição tabágica e cobrar o cumprimento da legislação que proíbe o hábito tabágico em lugares fechados (Lei Federal No. 9294/96). A fumaça do trabalho é altamente tóxica e deve ser eliminada em casa, nas escolas, nos serviços de saúde, nas empresas e em locais públicos fechados.
Os locais de trabalho devem encorajar e favorecer os comportamentos saudáveis, tais como a cessação do tabagismo, prática de exercícios, alívio do estresse, alimentação equilibrada, etc. Para tanto, as empresas públicas ou privadas devem desenvolver programas de saúde baseados em algumas premissas:
Programas integrados de prevenção e tratamento, entendendo o tabagismo como dependência química, são mais efetivos do que a realização de intervenções separadas ou isoladas.
Incluir dentre os objetivos da saúde e segurança no trabalho a discussão do tabagismo na CIPA, SIPAT e outras atividades pró-ativas.
Integralidade de ações e participação de todos os setores envolvidos no processo garante o alcance e a manutenção do programa,
A implantação do Ambiente Livre de Tabaco é o primeiro e fundamental passo para prevenir o tabagismo passivo e estimular os fumantes a deixar de fumar.
A melhor aposta é no ambiente totalmente livre do tabaco, os fumódromos só devem ser utilizados em um período de transição.
Apoiar, estimular e financiar em parte ou no todo o tratamento dos empregados é outra medida que deve ser implementada.
Os ganhos sociais e na produtividade são incomensuráveis e se contrapõem às perdas representadas pelo absenteísmo e riscos de sinistros.
Estudos sobre a prevalência do tabagismo entre empregados após a implementação do ambiente livre de tabaco demonstram que há uma redução do consumo total de cigarros e da exposição passiva a PTA. Segundo Farrely et al. (1999), quando se determina a proibição do consumo de tabaco no local de trabalho, o impacto na prevalência do tabagismo caiu cerca de 10%.
As medidas de ventilação e exaustão não se revelaram eficientes para suprimir a fumaça do tabaco do ambiente, além de seu elevado custo de implantação e manutenção. Elas somente são adotadas nos escritórios das empresas tabaqueiras que constrangem seus empregados a trabalhar nesses ambientes de risco, sob argumentos facilmente questionáveis.
Além disso, a vida útil dos equipamentos, dos sistemas internos de condicionamento de ar, dos revestimentos de papel, cortinas e de outros materiais fica seriamente comprometida, sem falar do risco iminente de sinistros.
Segundo a OSHA, (Occupational Safety and Health Administration, USA) e a American Society for Heating Refrigeration and Ventilation Engineers (ASHRAE), a ventilação por diluição ou por deslocamento, e a purificação do ar não conseguem, isoladamente ou em conjunto, controlar o risco da PTA aos níveis mínimos para os trabalhadores, pois de acordo com estudos dessas respeitadas e credenciadas organizações:
A ventilação por diluição não é uma opção viável para o controle da PTA;
A ventilação ideal, por deslocamento, poderia reduzir teoricamente os níveis de risco de PTA, em 90%, para câncer de pulmão e cardiopatias, porém é uma alternativa de difícil consecução;
A PTA ultrapassa em muito os níveis aceitáveis para os poluentes perigosos do ar, porque é a principal responsável pela poluição dos ambientes internos.
Os ambientes Livres do Tabaco salvam vidas e reduzem os custos das empresas e da sociedade em geral, segundo o Conference Board of Canada:
80% da exposição à poluição tabágica ambiental ocorre no ambiente de trabalho.
Locais de trabalho livres do tabaco reduzem em 20% o consumo de cigarros entre os fumantes.
s ambientes de trabalho livres de tabaco podem salvar 60 vidas por ano, evitar 3 milhões de dólares gastos com a saúde, e 13 milhões de dólares em perdas da produtividade.

Conclusões

Acender um cigarro significa detonar uma bomba de efeito retardado, em miniatura, com combustível para queimar durante alguns raros minutos instantâneos de prazer e uma cortina de fumaça e incerteza que envolve a quem ativamente fuma e a quem involuntariamente é atingido.
A fumaça do tabaco não é uma bactéria ou um vírus para se transmitir de uma pessoa a outra, mas se transmuta como tal, atingindo além dos 1,3 bilhões de pessoas dependentes do tabaco no mundo, outro contingente bilionário de pessoas obrigadas a respirá-la de forma involuntária, nas casas, restaurantes e no trabalho.
O cigarro queimando no cinzeiro é como uma fábrica com chaminés sem tratamento de resíduos, espalhando todas as impurezas, em grande volume, pelo ar onde vive a comunidade do entorno. A fumaça expelida pelas narinas é como uma pequena indústria que elimina seus rejeitos parcialmente filtrados, mas ainda assim com componentes bastante tóxicos para seus trabalhadores e vizinhos.
O tabagismo ativo é considerado uma dependência química à nicotina, com característicos componentes neurocomportamentais, portanto é uma doença crônica – CID F 17-2, passível de tratamento como qualquer outra patologia.
Às cinqüenta doenças que o tabagismo ativo acarreta, somam-se as derivadas do tabagismo passivo, e a maioria de suas vítimas, são indefesas, e não tem opção de sair do ambiente, pois moram no útero materno ou em lares de pais fumantes.
A poderosa indústria do tabaco envolve múltiplos e conflitantes interesses econômicos e políticos, todavia o profundo iceberg do tabaco vai emergindo como geleira que se desloca e despenca progressivamente os mitos, crenças e mentiras que encantaram gerações ao sabor do sucesso, de um raro prazer, e outras histórias e mensagens criadas pelas milionárias campanhas publicitárias.
O combate ao tabaco passa por um amplo processo de conscientização social, mobilização política, jurídica, e capacitação dos profissionais de saúde. A adoção das medidas previstas pela Convenção-Quadro com restrição ao cultivo, fabricação, distribuição e proibição de qualquer forma de publicidade (inclusive as mensagens subliminares) são fundamentais para conter o avanço da epidemia.
Outras medidas incluem programas de prevenção à iniciação dos jovens, de tratamento das vítimas (fumantes), compensação pelos danos à saúde e ressarcimento ao Estado pela indústria do tabaco pelos custos sociais do tratamento de inúmeras doenças incapacitantes, como o câncer, enfisema, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio.
Os impactos à saúde produzidos pela exposição a metais pesados, outros alcalóides do alcatrão, nitrosaminas, arsênico e outras inúmeras substâncias são sobejamente conhecidos, nenhuma indústria na face da terra conseguiria em seu parque industrial produzir tantos poluentes, a cada 20 ou 40 minutos nas tragadas dos seus agentes consumidores e propagadores da fumaça tóxica.
O tabagismo passivo expõe os não fumantes a sofrerem uma perda gradativa e substancial de suas vidas, com os riscos de sofrerem conseqüências associadas à ação dos produtos do tabaco, com p. ex., 30% de aumento do risco de câncer do pulmão, levando centenas de pessoas a terem sua vida ceifada por ano.
Se o benzeno que é considerado pela IARC um potente agente carcinogênico, uma substância para a qual não existe limite seguro de exposição segundo a OIT, a ponto de se buscarem Acordos e Convenções Internacionais sobre o seu uso e exposição, o que dizer dos cigarros que tem entre seus componentes, o distinto.
A exposição à fumaça do tabaco (PTA) equivale somente a 1% da carga do tabagista ativo, mas isto é já suficiente para levar a um risco de doença isquêmica do coração que equivale à metade de uma pessoa que fuma 20 cigarros/dia.
Contra todas as evidências científicas, legislações cada vez mais restritivas, disseminação e acesso cada vez maior a informações sobre os riscos, ainda assim o tabagismo permanece como um grande desafio, por se tratar de uma das mais fortes formas de dependência química, cerca 1,3 bilhões de pessoas segue fumando em todo o mundo e outro bilhão segue exposto de forma involuntária a um ambiente prejudicial para sua saúde e podem perder a vida por isso.
Um caso que merece citação é o de uma funcionária de uma companhia telefônica de Nova Jersey, nos EUA, que ao negar-se a trabalhar em ambiente com PTA, sofreu sanções sendo transferida e rebaixada em sua categoria profissional. O juiz deu ganho de causa à trabalhadora com esta pérola literária: “...se a empresa proíbe fumar perto de seus equipamentos mais sofisticados, se ela estabelece estas normas para máquinas, não vejo nenhuma razão para que não devam ser estabelecidas para os seres humanos.”
O melhor conhecimento dos riscos ao qual estão expostas as pessoas deve ser a base para a mudança de atitude, para um maior nível de conscientização dos danos, à saúde e ao meio ambiente, provocados pelo tabaco. Isto poderá significar a diferença que falta para uma vida mais saudável, harmoniosa e produtiva para todos os seres humanos, tenham sido ou ainda sejam fumantes ativos ou passivos.

A última tragada, a última baforada,
Melhor que se vá o cigarro, que na abstinência até se quebre o jarro
Mas que depois venha o canto da cigarra, que se brinde a vida com alegre fanfarra
da anunciada primavera, de uma vida que prossegue em sua eterna busca e caminhada.

Alberto j Araújo

Referências Bibliográficas:
(1) Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, 2004. Ação Global para o Controle do Tabaco. 1º. Tratado Internacional de Saúde Pública. 3ª. Ed.:20-24.
(2) Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive: lung cancer and other diseases. Washington, DC: EPA, 1992.
(3) US Department on Health and Human Services: The health consequences of involuntary smoking. A report of the Surgeon General. DHHS Publication No. (CDC) 87-8398, 1986.
(4) World Health Organization (WHO). Tobacco & the Rights of the Child, 2001
(5) Smoking-attributable mortality and years of potential life lost - Unites States, 1991. MMWR Recomm Rep 1998; 40:62-71.
World Health Organization (WHO), 1999. El Convenio Marco sobre la Lucha Antitabáquica. WHO/NCD/TF1/99.8.
(7) Secondhand Smoke Costs U.S. Economy $10 Billion Annually, According to New Study by Society of Actuaries. Medical News Today, 18 Aug 2005.
(8) Organización Panamericana de Salud. Banco Mundial – La epidemía del tabaquismo. Publicación científica No. 577, 2000.
(9) Carrión Valero F, Hernández JR. El tabaquismo pasivo en adultos. Arch Bronconeumol 2002; 38:137-146.
(10) Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004; 328:1519-1528.
(11) Hirayama T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. British Medical Journal, 1981, 282: 183–185.
(12) Trichopoulos D et al. Lung cancer and passive smoking. Intl J of Cancer, 1981, 27:1–4.
(13) International Association on Research on Cancer (IARC). Evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Tobacco smoking. IARC Scientific Publications no. 38, 1986.
(14) California Environmental Protection Agency. Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke—Final Report and Appendices. Cal/EPA, Office of Environmental Health Hazard Assessment, September 1997.
(15) Hoffmann K, Krause C, Seifert B, Ullrich D. The German Environmental Survey 1990/92 (GerES II): sources of personal exposure to volatile organic compounds. J Expo Anal Environ Epidemiol 2000; 10:115-25.
(16) Benowitz NL. Biomarkers of environmental tobacco smoke exposure. Environ Health Prospect 1999; 107(Suppl 2):349-55.
(17) Department of Health Department of Health and Social Services, Northern Ireland. The Scottish Office Department of Health Welsh Office. Report of the Scientific Committee on Tobacco and Health. United Kingdom, 1998.
(18) Leuenberg P, Schwartz J, Ackerman-Liebrich U, Blaser K, Bolognini G, Bongard JP, et al. Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA study). Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1221-8.
(19) Hu FB, Persky V, Flay BR, Richardson J. An epidemiologic study of asthma prevalence and related factors among young adults. J Asthma 1997;34:67-76.
(20) Greer JR, Abbey DE, Burchette RJ. Asthma related to occupational and ambient air pollutants in nonsmokers. J Occup Med 1993; 35:909-15.
(21) Jindal SK, Gupta D, Singh A. Indices of morbidity and control of asthma in adult patients exposed to environmental tobacco smoke. Chest 1994; 106:746-9.
(22) Ostro BD, Lipsett MJ, Mann JK, Wiener MB, Selner J. Indoor air pollution and asthma: results from a panel study. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1400-6.
(23) Sippel JM, Pedula KL, Vollmer WM, Buist AS, Osborne ML. Associations of smoking with hospital-based care and quality of life in patients with obstructive airway disease. Chest 1999; 115:691-6.
(24) Jaakkola MS. Environmental tobacco smoke and respiratory diseases. Eur Respir Mon 2000; 15:322-83.
(25)Glantz SA, Parmely WW. Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk. JAMA 1995; 273:1047-53.
( 26) Steenland K, Thun M, Lally C, Heath C Jr. Environmental tobacco smoke and coronary heart disease in the American Cancer Society: CPS-II cohort. Circulation 1996; 94:622-8.
(27) He Y, Lam TH, Li LS, Du RY, Jia GL, Huang JY, Zheng JS. The number of stenotic coronary arteries and passive smoking exposure from husband in lifelong non-smoking women in Xi'an, China. Atherosclerosis 1996; 127:229-38.
(28) Kawachi Y, Colditz GA, Speizer FE, Manson JE, Stampfer MJ, Willet WC, et al. A prospective study of passive smoking and coronary heart disease. Circulation 1997; 95:2374-9.
(29) Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. B Med J 1997; 315:973-80.
(30) Ciruzzi M, Pramparo P, Esteban O, Rozlosnik J, Tartaglione J et al. Case-control study of passive smoking at home and risk of acute myocardial infarction. Argentina FRICAS Investigators. Factores de riesgo coronario en América del Sur. J Am Col Cardiol 1998; 31:797-803.
(31) Otsuka R, Watanabe H, Hirata K, Tokai K et al. Acute Effects of Passive Smoking on the Coronary Circulation in Healthy Young Adults. JAMA 2001;286:436-441.
(32) He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease. A meta-analysis of the epidemiologic studies. N Engl J Med 1999; 25:340:920-6.
(33) Thun M, Henley J, Apicella L. Epidemiologic studies of fatal and nonfatal cardiovascular diseases and ETS exposure from spousal smoking. Environ Health Prospect 1999; 107 (Suppl 6):841-6.
(34) Davis RM. Passive smoking: history repeats itself. B Med J 1997; 315:961-2.
(35) Pechacek T, Babb S. How acute and reversible are the cardiovascular risks of secondhand smoke? BMJ 2004;328:980-983.
(36) Raupach T, Schäfer K, Konstantinides S and Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm. EHJ 2006; 27:386-392.
(37) Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. B Med J 1997;315:980-8.
(38) Zhong L, Goldberg MS, Parent ME, Hanley JA. Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of lung cancer: a meta-analysis. Lung Cancer 2000; 27:3-18.
(39) Lee CH, Ko YC, Goggins W, Huan JJ, Huang MS, Kao EL, et al. Lifetime environmental exposure to tobacco smoke and primary lung cancer of non-smoking Taiwanese women. Int J Epidemiol 2000; 29:224-31.
(40) Bofetta P et al. Multicenter case-control study of exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer in Europe. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1440-50.
(41) Crump KS. Risk of benzene-induced leukemia: a sensitivity analysis of the Pliofilm cohort with additional follow-up and new exposure estimates. J Toxicol Environ Health 1994; 42:219-242.
(42) Leonard CT, Sachs DP. Environmental tobacco smoke and lung cancer incidence. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:189-93.
(43) Slattery ML, Robinson LM, Schuman KL, French TK, Abbot TM et al. Cigarette smoking and exposure to passive smoke are risk factors for cervical cancer. JAMA 1989; 261: 1593-8.
(44) Jones CJ, Schiffman MH, Kurman R, Jacob P, Benowitz NL. Elevated nicotine levels in cervical lavages from passive smokers. Am J Pub Health 1991; 81:378-9.
(45) Johnson KC, Hu J, Mao Y. Passive and active smoking and breast cancer risk in Canada, 1994-97. The canadian cancer registres epidemiology research group. Cancer Causes Control 2000;11:211-21.
(46) Morabia A, Bernstein MS, Bouchardy I, Kurtz J, Morris MA. Breast cancer and active and passive smoking: the role of the N-acetyltransferase 2 genotype. Am J Epidemiol 2000; 152:226-32.
(47) Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS, et al. Cigarette smoking and invasive neumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team. N Engl J Med 2000; 342:681-9.
(48) Chen C, Cho SI, Damokosh AI, Chen D, Li G, Wang X, et al. Prospetive study of exposure to environmental tobacco smoke and dysmenorrhea. Environ Health Perspect 2000; 108:1019-22.
(49) Repace JL, Jinot J, Bayard S, Emmons K, Hammond SK. Air nicotine and saliva cotinine as indicators of workplace passive smoking exposure and risk. Risk An 1998; 18:71-83.
(50) Steenland K. Risk assessment for heart disease and workplace ETS exposure among non-smokers. Environ Health Perspect 1999; 107(Suppl 6):859-63.
(51) Kreuzer M, Krauss M, Kreienbrock L, Jockel KH, Wichmann HE. Environmental tobacco smoke and lung cancer: a case-control study in Germany. Am J Epidemiol 2000; 151:241-50.
(52) Parsons WD, Carmella SG, Akerkar S, Bonilla LE, Hecht SS. A metabolite of the tobacco-specific lung carcinogen 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone in the urine of hospital workers exposed to environmental tobacco smoke. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998; 7:257-60.
(53) Wells AJ. Heart disease from passive smoking in the workplace. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1-9.
(54) McGhee SM, Adab P, Hedley AJ, Lam TH, Ho LM, Fielding R, et al. Passive smoking at work: the short-term cost. J Epidemiol Community Health 2000; 54:673-6.
(55) Farrelly MC, Evans WN, Sfekas AE. The impact of workplace smoking bans: results from a national survey. Tob Control 1999; 8:272-7.